Bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
1/ CÁC LOẠI THUỐC ĐƯỢC THEO DÕI : VÌ NHỮNG NGUY CƠ NÀO ?
PHARMACOVIGILANCE. Cơ quan quản lý dược phẩm của Pháp (Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) mới đây đã trình bày một danh sách 77 loại thuốc và 12 lớp điều trị (classe thérapeutique) đặt dưới sự theo dõi. Điều này đã gảy nên một sự xao xuyến to lớn trong số những người tiêu thụ chúng và trong số những thầy thuốc kê toa những loại thuốc này. Việc thiếu những phân tích chính xác bởi giới hữu trách y tế, từng loại thuốc một, về các lợi ích, các nguy cơ, các thuốc thay thế, đã khiến các người Pháp ở trong tình trang chờ đợi.
“Đã có nhiều điều ngộ nhận sau khi danh sách này được công bố, GS Bernard Bégaud (dược sĩ, Bordeaux) đã xác nhận như vậy. Dân chúng đã hiểu rằng đó là danh sách các loại thuốc nguy hiểm và do đó ngạc nhiên tại sao chúng lại được thương mãi hóa.”
Tất cả các loại thuốc đều được theo dõi, chứ không phải chỉ có những thuốc trong danh sách được công bố. Mỗi khi một thầy thuốc được báo động về một tác dụng phụ không được liệt kê, không được biết rõ, không bình thường hay trầm trọng, ông ta có bổn phận phải thông báo điều đó với giới hữu trách y tế. Ngoài ra, vài loại thuốc đặc biệt được theo dõi do sự khám phá các tác dụng phụ nghiêm trọng và bất ngờ. Một cuộc điều tra sẽ cho phép kiểm tra xem các tai biến được quan sát đúng là có thể quy cho thuốc, xác định tần số xảy ra và áp dụng những biện pháp nếu cần (hạn chế thậm chí rút ra khỏi thị trường). Ngoài ra từ năm 2006, tất cả các thuốc đổi mới phải là đối tượng của một “ kế hoạch quản lý các nguy cơ” (plan de gestion de risques ), để biết rõ hơn những tác dụng phụ của chúng, vẫn còn không được biết nhiều vào lúc đưa ra thị trường.
Tuy nhiên cần phải biết rằng không hiện hữu thuốc hiệu quả nào mà không có những tác dụng phụ. Vụ Mediator minh họa sự khiếm khuyết của cảnh giác dược (pharmacovigilance) trong đất nước chúng ta vì lẽ đã phải cần đến 33 năm mới khám phá những tai biến tim do loại thuốc này. “Những vụ việc mới đây phải dạy cho các chuyên gia một bài học về tính khiêm tốn, GS François Chast, cựu chủ tịch của Viện hàn lâm dược khoa đã đánh giá như vậy. Họ phải học để biết xét lại phán đoán của mình khi càng ngày càng có những dữ kiện mới. Ngày nay, chính những công trình nghiên cứu dịch tễ dược quy mô lớn cho phép chúng ta tiến bước, bởi vì những điều ta không có thể thấy được trên một nhóm nhỏ, thí dụ ở mức bệnh viện hay một hiệu thuốc, lại trở nên có thể thấy được với quy mô hàng triệu toa thuốc.” Mặc dầu vậy, những quyết định về các loại thuốc đôi khi khó thực hiện vì lẽ phải cân bằng giữa những lợi ích của một dược phẩm với những nguy cơ của nó.
Như thế, theo GS Chast, phải phân biệt những loại thuốc làm thay đổi cuộc đời như Glivec (dược phẩm này mặc dầu nằm trong danh sách của Afssaps nhưng đã làm thay đổi tiên lượng của leucémie myéloide chronique) mặc dầu phải trả giá cho những tác dụng phụ, với những thứ thuốc có thể được rút ra khỏi thị trường ngày mai mà không tạo nên vấn đề gì đặc biệt, bởi vì chúng dành cho những bệnh hiền tính hay bởi vì có những giải pháp điều trị thay thế. Ý niệm dùng sai thuốc (mésusage) cũng sẽ phải phát triển trong tương lai. Đã có những cuộc bàn cãi sôi bỏng trước khi Di-Antalvic bị rút ra khỏi thị trường (một trong những thuốc giảm đau được kê toa nhiều nhất). Mục tiêu của sự cấm chỉ này của Châu Âu là nhằm ngăn ngừa những toan tính tự tử được gây nên bởi loại thuốc này, thường thấy ở Thụy Điển và Anh. Nhưng một trong những thuốc được đề nghị như là một giải pháp thay thế cho Di-Antalgic, Tramadol, cũng lại bị nhúng chàm bởi một nguy cơ quá liều.
Danh sách được công bố bởi Afssaps cũng chứa những điều không khớp sít. Thí dụ Levothyrox xuất hiện trên danh sách, thuốc này cần thiết để điều trị bệnh giảm năng tuyến giáp. Thế mà, GS Bernard Bégaud đã xác nhận như vậy, levothyrox tự bản thân nó không gây vấn đề gì, nhưng vấn đề là do các générique vì những lý do liều lượng.
12 DƯỢC PHẨM TRONG SỐ ĐƯỢC SỬ DỤNG NHIỀU NHẤT NẰM TRONG DANH SÁCH CỦA 77 DƯỢC PHẨM ĐƯỢC THEO DÕI TĂNG CƯỜNG
CHỐNG BÉO PHÌ :
Tên thuốc : Alli
Phòng bào chế : GSK
Được bán từ 2 năm nay.
Được bán dưới dạng thuốc viên 120 mg theo toa BS, dưới tên Xenical từ mười năm nay bởi Phòng bào chế Roche, Alli đã được thương mãi hóa và bán tự do vào tháng giêng bởi GlaxoSmithKline dưới dạng thuốc liều lượng nhỏ hơn (60mg). Giấy phép đưa ra thị trường đã được phát ở mức châu Âu và Pháp đã chống lại. Alli được chỉ định chống lại chứng béo phì và hoạt chất của nó là Orlistat. Nó có đặc điểm làm giảm sự hấp thụ các chất mỡ qua đường tiêu hóa.
Với việc rút ra khỏi thị trường rimonabant (Acomplia của Sanofi) vào tháng mười 2008 và của Sibutral (sibutramine của hãng Abbott) vào tháng giêng 2010, Alli là thuốc còn lại trong chỉ định này. Những tác dụng phụ của thuốc đặc biệt khó chịu : phân như dầu, tiêu chảy đôi khi có máu. Và Alli không được sử dụng trong trường hợp dụng thuốc kháng đông hay uống thuốc ngừa thai. “Một tần số gia tăng những trường hợp gãy xương đã được quan sát lúc một thử nghiệm lâm sàng nơi các thiếu niên”, tạp chí Prescrire đã báo cáo như vậy trong số tháng ba năm 2009. Tạp chí cũng ghi nhận rằng “những trường hợp hiếm hoi viêm tụy tạng và viêm gan đã được ghi nhận”.
Chính vì thế Alli được khuyên ngưng sử dụng trong trường hợp đau bụng mãnh liệt. Prescrire tóm lượt Alli như sau “thường gây khó chịu và không mang lại nhiệm màu”. Đúng là uống orlistrat trong 6 tháng, theo liều lượng 3 viên mỗi ngày, làm mất khoảng 3kg. Hiện nay thuốc trong tình trạng được theo dõi ở châu Âu do độc tính trên gan của nó. Giới hữu trách y tế đang suy xét lại lợi ích của thuốc so với những tác dụng phụ của nó.
CAI THUỐC LÁ
Tên thuốc : Champix, Zyban
Phòng bào chế : Pfizer, GSK
Được bán từ 4 và 10 năm nay.
Được thương mãi hóa ở Pháp từ tháng hai 2007, Champix (tartrate de varénicline) được kê đơn cho khoảng 300.000 người mỗi năm như là phương tiện hỗ trợ cho việc cai thuốc lá. Một sự theo dõi cảnh giác dược (pharmacovigilance) được tăng cường cua những trường hợp rối loạn tâm thần và những hành vi tự tử. Vào năm 2008, sau khi được đưa rất thị trường 14 tháng, 174 trường hợp tác dụng phụ nghiêm trọng đã được báo cáo, trong số đó 92 rối loạn tâm thần. Một bilan mới được dự kiến, và việc cứu xét gia hạn giấy phép cho lưu hành đang được tiến hành.
Trên thị trường từ 2001 cho cùng chỉ định, Zyban (bupropion) càng ngày càng ít được kê đơn hơn. Vào năm 2010, khoảng 20.000 người đã được điều trị bởi loại thuốc này. Afssaps báo cáo một sự theo dõi “thường quy” của Zyban, sau khi xảy ra những trường hợp rối loạn tâm thần, trầm cảm và tự tử. Trên thực tế, các thuốc ưu tiên một để cai thuốc lá là những chất thay thế nicotine (substitut nicotinique), Champix và Zyban là những thuốc dùng ưu tiên hai. Điều hướng dẫn cho sự lựa chọn của chúng ta giữa ba thứ thuốc, đó là tỷ suất lợi ích/nguy cơ nơi một bệnh nhân xác định, BS Patrick Dupont, tabacologue (bệnh viện Paul-Brousse, Villejuif) đã xác nhận như vậy. Thí dụ ta biết rằng varénicline hiệu quả hơn bupropion, nhưng cách tác dụng của chúng, các chống chỉ định và các nguy cơ tiềm tàng là khác nhau.” Theo ông ta, trong tình trạng kiến thức hiện nay, khi một điều trị cần thiết, phải ưu tiên các chất thay thế nicotine hơn. “Khi điều đó không thể thực hiện, Champix và Zyban có thể được kê toa, nhưng dưới sự theo dõi, thầy thuốc chuyên khoa thuốc lá, chủ trương cảnh giác bệnh nhân về những nguy cơ khả dĩ, đã kết luận như vậy. BS Chast thì nghiêm khắc hơn : “Trong chừng mực ta có những thuốc có hiệu quả và được dung nạp tốt, tôi không thấy Champix sẽ đóng vai trò gì trong kho vũ khí điều trị.”
BỆNH LOÃNG XƯƠNG SAU MÃN KINH
Tên thuốc Protelos
Phòng bào chế : Servier
Được bán từ 5 năm nay.
Đó là một loại thuốc của Servier, đã nêu lên nhiều nghi vấn. Được thương mãi hóa năm 2006, Protelos được kê đơn trong điều trị bệnh loãng xuống sau thời kỳ mãn kinh (ostéoporose post-ménauposique). Tạp chí Prescrire không mềm mỏng với renalate de strontium (hoạt chất của Protelos). “Trên thực tiễn, có quá nhiều ẩn số chung quanh những nguy cơ của strontium”, tạp chí này đã ghi nhận như vậy trong số tháng 7-8 năm 2005. Tờ báo viết thêm : “các nguy cơ không được biết và định lượng rõ” và kết luận rằng Protelos “không mang lại gì mới”.
Hiện nay, một cuộc điều tra cảnh giác dược đang được tiến hành sau khi có báo động về nguy cơ của hội chứng tăng nhạy cảm thuốc (syndrome d’hypersensibilité), một phản ứng dị ứng có thể nghiêm trọng. Từ khi được thương mãi hóa, 16 trường hợp đã được báo cáo trong Liên Hiệp châu Âu, trong đó 13 trường hợp ở Pháp. Và trong hai trường hợp, những tác dụng phụ này đã dẫn đến tử vong của bệnh nhân. Hội chứng tăng nhạy cảm thuốc có thể gây nên thương tổn của một hay nhiều cơ quan, đặc biệt là gan và thận. Trong những trường hợp được báo cáo, các triệu chứng xuất hiện trong 3 đến 6 tuần sau khi bắt đầu điều trị, dưới dạng nổi ban da, thường kèm theo sốt, một sự gia tăng thể tích của các hạch với tăng bạch cầu và những tác dụng lên phổi, gan và thận.
Trong hầu hết các trường hợp, tiến triển thuận lợi sau khi ngừng Protelos và sau khi cho corticostéroide. Tạp chí Prescrire do đó cho rằng khôn ngoan hơn là sử dụng biphosphonate, đã tỏ ra có hiệu quả và có những tác dụng phụ ít hơn.
ĐIỀU TRỊ MỤN
Tên thuốc : Minocycline
Phòng bào chế : Tonipharm
Được bán từ 28 năm
Là kháng sinh thuộc họ tétracycline, minocycline được thương mãi hóa từ nhiều thập niên. Minocycline được kê đơn chủ yếu để điều trị những bệnh nhiễm trùng, nhất là phổi và sinh dục và trong bệnh mụn (acné). Những tác dụng phụ, tuy rất hiếm nhưng nghiêm trọng, đã được liệt kê bởi một điều tra cảnh giác dược : viêm gan, hội chứng tăng nhạy cảm (syndrome d’hypersensibilité), được gọi là Dress (Drug Rash Eosinophilia and Systemic Symptoms), các bệnh tự miễn dịch. Những tai biến này rõ rệt thường xảy ra hơn với minocycline so với những cycline khác. “Các thầy thuốc bệnh ngoài da được cảnh giác rõ về những tác dụng phụ nghiêm trọng của minocycline, xảy ra chủ yếu trên da sắc tố. Thuốc này không còn là điều trị ưu tiên một của bệnh mụn nữa”, GS Pierre Wolkenstein, cựu chủ tịch của Hiệp hội về bệnh học ngoài da của Pháp đã xác nhận như vậy. Một sự tái đánh giá dược phẩm này đang được tiến hành.
Còn về isotrétinoine, một dẫn xuất của vitamine A, thuốc này dàng để điều trị bệnh mụn thể nặng. 4 générique đang được bán trên thị trường. Một sự theo dõi cảnh giác dược được tăng cường do các nguy cơ gây quái thai (risque tératogène) (dị dạng thai nhi khi thuốc được sử dụng trong lúc có thai) và những rối loạn tâm thần. Các trường hợp tự tử đã được ghi nhận. Isotrétinoine dùng bằng đường miệng là điều trị tốt nhất của bệnh mụn thể nàng. Các bệnh nhân sử dụng thuốc này rất được theo dõi trên bình diện y tế, GS Wolkenstein đã nhấn mạnh như vậy, đồng thời nhắc lại rằng bệnh mụn, nhất là thể nặng, có thể được kèm theo bởi chứng trầm cảm nhưng không có liên hệ gì với điều trị. Bilan cảnh giác dược phải được xét lại vào năm 2011, nhưng việc rút ra khỏi thị trường sẽ không được đặt ra, theo thầy thuốc chuyên khoa bệnh ngoài da.
CÁC DỊ ỨNG MÙA (ALLERGIES SAISONNIERES)
Tên thuốc : Primilan
Hãng bào chế : Pierre Fabre
Được bán từ 27 năm nay
Primalan được dành để điều trị triệu chứng những biểu hiện dị ứng như viêm mũi, viêm kết mạc hay mày đay. Hoạt chất là méquitazine, một antihistaminique de classe H1. Đó là một dược phẩm cũ (giữa những năm 1980), chỉ hiện diện trên thị trường Pháp, ở đây thuốc rất được sử dụng, nhất là nơi trẻ em. Thuốc được cho dưới dạng viên và sirop, với liều lượng được thích ứng tùy theo tuổi.
Có vài tác dụng phụ, như khả năng ngủ gà (somnolence), nhất là lúc bắt đầu điều trị, tùy theo tuổi của bệnh nhân, nhưng cũng có triệu chứng khô miệng, các rối loạn điều tiết, bí tiểu, bón, hồi hộp, co giật. Cũng có thể có vài phản ứng dị ứng hay một biểu hiện nhạy cảm ánh sáng (photosensibilisation). Thuốc này được bán với toa bác sĩ.
Primalan đang được theo dõi tăng cường bởi hệ cảnh giác dược sau khi có những ghi nhận về vài trường hợp rối loạn nhịp tim. Các antihistaminique thuộc loại này được biết là đã gây nên loại vấn đề này (ví dụ Teldane, một loại thuốc đã được rút ra khỏi thị trường vào năm 1997). Những antihistaminique thuộc thế hệ cũ có nhiều phẫn ứng phụ hơn là những thuốc mới. có thể đáp ứng cùng những chức năng điều trị.
CÁC RỐI LOẠN VỀ SỰ CHÚ Ý
Tên thuốc : Ritaline
Phòng bào chế : Novartis Pharma SA
Được bán từ 16 năm nay.
Thuốc này (hoạt chất là méthylphénidate) dành cho các trẻ em trên 6 tuổi. Thuốc này được chỉ định trong điều trị các rối loạn về sự chú ý và tình trạng tăng hoạt động (hyperactivité). Trong série américaine Desperate Housewives, một trong các nữ nhân vật chính trở nên phụ thuộc các viên thuốc Ritaline vốn được kê đơn cho trẻ em, một loại thuốc rất phổ biến bên kia Đại tây dương. Một công trình nghiên cứu được công bố trong Drug and Alcohol Dependence, năm 2006, cho thấy thuốc này đã được chuyển hướng chỉ định bởi 7 triệu người Mỹ trong mục đích tăng kích thích (se doper).Ở Pháp, Ritaline ít được kê đơn. Chính tính chất của loại thuốc này, amphétamine, tạo nên sự phụ thuộc. Ngoài sự nghiện ngập, sự quá liều của méthylphénidate có thể có những tác dụng lên hệ tim mạch. Chính vì vậy thuốc này được đặt dưới sự theo dõi tăng cường. Những khuyến nghị về sự sử dụng tốt loại thuốc này hiện đang được nghiên cứu.
CHỐNG ĐAU ĐỚN
Tên thuốc : Tramadol
Phòng bào chế : Nhiều công ty sản xuất các générique
Được bán từ hơn 10 năm nay.
Tramadol là một thuốc cô có những đặc điểm giảm đau. Opioide này ngày nay hiện diện trong khoảng 40 loại thuốc ở Pháp, được thương mãi hóa bởi nhiều phòng bào chế và hiện diện dưới dạng générique. Nhưng tramadol được vài bệnh nhân lạm dụng trong bối cảnh sử dụng ma túy. Chính vì vậy, năm 2009, các người Thụy Điển đã thực hiện một nghiên cứu nhận dạng những tác dụng phụ. Kết quả có 104 các quan sát về sự phụ thuộc thuốc (dépendance) trên 550 bảng thông báo về những tác đúng phụ. Những vấn đề thường xảy ra nhất liên quan đến những hội chứng cai thuốc (syndrome de sevrage), những trường hợp lạm dụng (usage abusif) và những trường hợp gia tăng liều lượng. Đối với hơn một nửa bảng thông báo, các rối loạn là trầm trọng và một nửa các bệnh nhân bị phụ thuộc thuốc đã được nhập viện để cai tramadol. Ở Pháp một sự theo dõi đang được tiến hành vì lẽ thuốc này gây phụ thuộc. Sau cùng Prescrire (tháng giêng 2011) ghi nhận những tác dụng phụ loại co giật, hạ đường huyết và những tương tác thuốc (interaction médicamenteuse). Thật đáng ngạc nhiên khi tramadol được giới thiệu như là thuốc thay thế Di-Antalvic sắp được rút ra khỏi thị trường.
SAU THỜI KỲ MÃN KINH
Tên thuốc : Biphosphonates
Phòng bào chế : nhiều
Được bán từ 10 năm nay
Trong một thời gian lâu, điều trị chứng mãn kinh đã phải nhờ đến các hormone. Mục tiêu là trước mắt chống lại những cơn bốc hỏa (bouffées de chaleur) và về lâu dài chống lại chứng loãng xương. Ở Hoa Kỳ, sau khi khám phá một nguy cơ gia tăng, nhất là ung thư vú và các bệnh tim, các toa thuốc đã bị chậm lại. Chính vì thế trong khung cảnh ngăn ngừa các gãy xương, những điều trị chống bệnh loãng xương bằng biphosphonates đã phát triển rộng rãi. Rất nhiều phụ nữ vào lúc mãn kinh sử dụng những thuốc này. Khoảng một chục loại thuốc khác nhau hiện có trên thị trường.
Những thuốc này không phải là không có tác dụng phụ. Các trường hợp viêm thực quản đã được ghi nhận nơi các phụ nữ không tôn trọng cách sử dụng. Nhưng, nghiêm trọng hơn, những trường hợp hoại tử xương (ostéonécrose) của xương hàm đã được ghi nhận. Mức độ nghiêm trọng của biến chứng này giải thích tại sao tất cả những thuốc thuộc họ này được theo dõi tăng cường từ năm 2006. Ngoài ra, biến chứng này biện minh rằng chỉ những phụ nữ có nguy cơ cao bị gãy xương mới nhận điều trị này.
NGHIỆN RƯỢU
Tên thuốc : Equanil
Phòng bào chế : Sanofi-Aventis (và générique: meprobamate Richard)
Được bán từ 50 năm nay
Equanil từ lâu đã được sử dụng để điều trị những triệu chứng khác nhau: lo âu, chuột rút, mất ngủ.. Vào năm 2006, các chỉ định đã được giới hạn vào việc giúp đỡ cai rượu, “khi tỷ suất lợi ích/nguy cơ của các benzodiazépine không có vẻ thuận lợi.” Số các viên thuốc mỗi hộp đã được thu giảm bởi vì thật vậy Equanil là nguồn gốc của những trường hợp tử vong do dùng quá liều, nhất là nơi những người tình nguyện. “Dầu những tình huống thuốc này được sử dụng như thế nào đi nữa, méprobamate có một cán cân các lợi ích/các nguy cơ bất thuận lợi”, tạp chí Prescrire vào tháng hai 2010 đã đánh giá như vậy, đồng thời ủng hộ việc rút thuốc này ra khỏi thị trường. “Equanil có hiệu quả thấp, và những trường hợp quá liều là nguy hiểm. Ta cần coi chừng nhất là khi chứng nghiện rượu mãn tính là một tình huống trong đó sử dụng sai thuốc là một quy tắc của cuộc sống”, GS Chast, thuộc viện hàn lâm quốc gia dược đã nói thêm vào như vậy. Michel Lejoyeux, giáo sư tâm thần học và addictologie (Paris VIII), xác nhận rằng quả thật méprobamate không có vai trò trong điều trị cai rượu, vì lẽ độ dung nạp của nó thấp hơn độ dung nạp đối với benzodiazépine, những thuốc chuẩn trong điều trị này. Hồ sơ phải được xem xét lại vào tháng tư năm nay.
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG
Tên thuốc : Lantus, Actos
Hãng bào chế : Sanofi Aventis, Takeda
Được bán từ 8 và 9 năm nay
Lantus là một insuline. Tác dụng của nó được triển khai trong 24 giờ. Nơi những người bị bệnh đái đường phụ thuộc insuline (loại 1), Lantus được kết hợp với một mũi tiêm insuline có tác dụng nhanh thực hiện trước mỗi bữa ăn, nó cho phép kéo dài những nồng độ đường huyết trong cả ngày và làm giảm nguy cơ bị hạ đường huyết vào ban đêm. Việc sử dụng Lantus trong những trường hợp đái đường loại 2 (đái đường béo) thường thấy nhưng những lợi ích mang lại ít hơn. Lantus được theo dõi từ năm 2009, hai công trình nghiên cứu Châu Âu cho thấy rằng Lantus có thể là nguồn gốc của một sự gia tăng các ung thư (đái đường loại 2). Hiệu quả của thuốc trong sự cân bằng của bệnh đái đường loại 1 không xét lại việc sử dụng thuốc trong trường hợp này. Còn Actos, một thuốc hạ đường huyết, tương tự với Avandia, thuốc được rút ra khỏi thị trường vào tháng 11 vừa qua và một sự gia tăng nguy cơ tim mạch. Một công trình nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy rằng Actos làm gia tăng nguy cơ ung thư bàng quang, nguy cơ được xác nhận bởi một thí nghiệm nơi chuột. Cũng làm dễ sự xuất hiện phù, việc sử dụng nó phải được dành cho những trường hợp đặc biệt. Cũng như đối với Lantus, Actos hiện nay được kê đơn rộng rãi.
NGHIỆN THUỐC NGỦ
Tên thuốc : Rohypnol
Hãng bào chế : Roche
Được bán từ 20 năm nay, là các thuốc ngủ trong số được ưa chuộng nhất, Rohypnol và Stilnox (Sanofi-Aventis) đã được đưa ra thị trường cách nay hơn 20 năm. Rohypnol, thuộc họ các benzodiazépines như thí dụ Valium, chịu “một điều tra cảnh giác nghiện (addictovigilance) về những trường hợp lạm dụng, phụ thuộc và sử dụng đổi hướng từ năm 2000.”, Afssaps đã xác nhận như vậy. Rohypnol từ lâu đã là loại thuốc được chuyển hướng nhất bởi các người nghiện ma túy, điều này khiến phải biến đổi những điều kiện kê toa và phát thuốc vào năm 2000. Stilnox cũng chịu cùng sự theo dõi từ năm 2000. Hồ sơ của hai loại thuốc này phải được xem lại bởi giới hữu trách y tế trong những tháng đến. Đối với GS Michel Lejoyeux, giáo sư tâm thần học và addictologie (Paris VII), những thuốc an thần này có thể gây nên tình trạng say và phụ thuộc. “Ngày nay, trong sự quản lý các rối loạn giấc ngủ, một điểm tạo nhất trí ; không có chỉ định cho thuốc ngủ lâu dài”, thầy thuốc tâm thần này đã nhấn mạnh như vậy. Theo ông, các thầy thuốc, kể cả những thầy thuốc bệnh viện có khuynh hướng kê đơn quá dễ dàng các thuốc ngủ. Và một sự cai thuốc có thể tỏ ra phục tạp với sự theo dõi y khoa.
ỨC CHẾ SỰ SINH SỮA
Tên thuốc : Parlodel
Phòng bào chế : Novartis Pharma
Được bán từ 23 năm nay.
Parlodel (bromocriptine) là một loại thuốc được kê đơn trong 3 tình huống : ức chế sự sinh sữa đối với những phụ nữ vừa mới sinh và không muốn cho con bú, nhưng cũng được chỉ định trong bệnh Parkinson và vài adénome. Thuốc này dưới sự theo dõi tăng cường chỉ trong trường hợp kê đơn cho những phụ nữ trẻ vừa mới sinh. Đối với hai chỉ định kia thì không có vấn đề. Được dùng trong vài ngày ngay sau khi sinh, Parlodel ức chế sự sinh sữa. Nhưng thuốc này, được kê đơn từ lâu nơi sản phụ trẻ, làm gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, xảy ra sau khi sinh. “Các phụ nữ có thai và trong thời kỳ hậu sản có một sự tăng hoạt tính mạch máu (hyperactivité vasculaire), GD Jean –Louis Montastruc (Toulouse) đã giải thích như vậy. Chúng tôi đã nhận thức cách nay vài năm rằng dược phẩm này chịu trách nhiệm các tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim nơi các sản phụ trẻ. Mặc dầu biến cố này là hiếm hoi, nhưng nghiêm trọng. Đối với chúng tôi tỷ suất lợi ích/nguy cơ không thuận lợi trong chỉ định ức chế sự sinh sữa. Ở CHU de Toulouse, các thầy thuốc không còn kê toa Parlodel cho các phụ nữ không muốn cho con bú nữa.” (LE FIGARO 14/2/2011)
2/ TẠI SAO VÀI LOẠI THUỐC BỊ RÚT RA KHỎI THỊ TRƯỜNG ?
G.S Georges Hazebroucq, Membre de l’Académie nationale de pharmacie
Trở lại những vụ việc của 70 năm qua có thể cho phép chúng ta đưa ra vài yếu tố trả lời. Dĩ nhiên chúng ta loại trừ trong bài viết sau đây tất cả những gì có liên quan đến những dược phẩm giả mạo và tất cả những gì liên quan đến sự lạm dụng (sử dụng ngoài những chỉ định chính thức).
Câu chuyện của Stalinon là vô cùng bổ ích. Vào năm 1952, phòng bào chế bé nhỏ Feuillet đã thương mãi hóa ở Pháp một dẫn xuất hữu cơ của thiếc, Stalinon. Tất cả các giai đoạn đưa đến sự thương mãi hóa này là nhiều sai trái : các thử nghiệm lâm sàng hầu như không có, những điều kiện chế tạo bất bình thường của các viên thuốc và sự kiểm soát chất lượng chỉ có tính cách tượng trưng. Bilan : một trăm người chết và nhiều người bị ngộ độc. Điều này dần dần đã dẫn đến sự siết chặt lại quy chế thương mãi hóa ở tất cả các giai đoạn. Vào năm 1957, việc đưa ra thị trường thalidomide, thuốc được sử dụng như là chất an thần và dùng để điều trị những triệu chứng nôn mửa thai nghén, đã dẫn đến sự sinh ra đời những đứa bé không có cánh tay và (hoặc) không có cẳng chân, khi thuốc được cho trong những tuần lễ đầu tiên của thời kỳ thai nghén. Những thử nghiệm được gọi là “sinh quái thai” (tératogenèse) được thực hiện trên động vật, đã được tăng cường từ đó.
Từ những năm 1950, vài vụ việc khác, luôn luôn gây đau lòng, do các độc tính khó phát hiện, đã dẫn đầu trang thời sự : vụ distilbène, dẫn xuất tổng hợp của một kích thích tố nữ, vốn cần thiết trong những giai đoạn cuối của ung thư tuyến tiền liệt, tuy nhiên vào thời kỳ đó lại được bán cho một chỉ định nơi người đàn bà có thai. Sau đó những đứa con gái của các phụ nữ có thai đã bị ung thư âm đạo và mắc phải chứng vô sinh. Mới đây hơn, rofecoxib (Vioxx) cũng đã khiến nói nhiều về nó : chất chống viêm không phải stéroide (AINS) này đã gây nên một sự gia tăng nguy cơ tim mạch, vả lại được nhận thấy sau này đối với những thuốc chống viêm khác.
NHỮNG THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG TỐN KÉM
Ta có thể còn kéo dài danh sách này, nhưng phải ghi nhận rằng các yêu cầu của các cơ quan đăng ký gia tăng hầu như sau một loại thuốc bị rút ra khỏi thị trường. Công nghiệp dược phẩm chi phí ngày càng nhiều hơn để thương mãi hóa những đòi hỏi một đáp ứng ngày càng nhanh đối với các đăng ký để làm sinh lợi càng nhanh càng tốt vốn đầu tư. Công nghiệp dược phẩm đưa ra nhận xét rằng mỗi ngày hàng triệu người chết có thể tránh được nhờ các loại thuốc. Điều này phải được xét đến khi ta nói về các tai biến điều trị.
Thật vậy, những thử nghiệm lâm sàng, được đòi hỏi để thương mãi hóa, rất là phức tap, rất tốn kém và thường rất hiệu năng. Tuy nhiên chúng có một hạn chế : đó là những thử nghiệm lâm sàng này được thực hiện trên những nhóm người “được nhắm đích” (ciblée) đặc biệt được tuyển mộ cho mỗi thử nghiệm. Điều đó là logic, nhung sự xuất hiện thuốc trên thị trường có thể kèm theo một sự gia tăng to lớn số những người tiêu thụ, còn dùng những loại thuốc khác, do đó xảy ra những tương tác thuốc thường không thể dự kiến được, và (hoặc) có những bệnh lý khác nhau…vậy ta không thể dự kiến tất cả. Câu trả lời của các cơ quan và những nhà công nghiệp để phát hiện sớm những nguy cơ bất ngờ là một bảng sao kê đầy đủ và phân tích tất cả những tác dụng phụ (cảnh giác dược : pharmacovigilance). Trong vài trường hợp, ta thêm vào trong bảng sao kê một kế hoạch quản lý các nguy cơ được thiết lập theo những dự kiến của độc chất học động vật (toxicologie animale) và những tác dụng được nêu lên trong những thử nghiệm lâm sàng.
Vậy câu trả lời cho câu hỏi được đặt ra là các thuốc được kê đơn và sử dụng tốt là cần thiết, những nguy cơ zero thì không hiện hữu. (LE FIGARO 15/11/2010)
GHI CHÚ :
- Thalidomide : thuốc được sử dụng do những tính chất chống viêm và làm suy giảm miễn dịch. Trong những năm 1960, thalidomide đã được sử dụng như là thuốc ngủ (hypnotique). Được kê toa cho nhiều phụ nữ có thai, thalidomide gây nên, nơi các trẻ sơ sinh, những quái thai giống chó biển (phocomélie) (dị dạng của các chi, các bàn tay và bàn chân được gắn trực tiếp vào thân mình). Hiện nay thalidomide được chỉ định chủ yếu trong điều trị bệnh hủi, lupus érythémateux disséminé, aphtes multiples biến chứng của bệnh SIDA.Thalidomide cũng được chỉ định khi có những phản ứng thải bỏ ghép
- Pharmacovigilance (cảnh giác dược) ngành y học có liên hệ đến sự theo dõi các tác dụng không được mong muốn của các loại thuốc, cũng như những kiến thức, các phương pháp và những phương tiện cần thiết cho sự thực hiện việc theo dõi này. Phần lớn các tác dụng phụ thường đuợc khám phá khi ta trắc nghiệm các loại thuốc trước khi thương mãi hóa chúng. Sự thu thập các dữ kiện được đảm bảo bởi các thầy thuốc kê toa và các dược sĩ. Những người này được yêu cầu báo cáo những bất thường mà họ chứng thực và những bất thường được bày tỏ bởi các bệnh nhân.
3/ BỆNH CHAGAS
Carlos Chagas, xuất thân từ giới bình dân, là một thầy thuốc người Ba Tây. Một phần lớn của cuộc đời nghề nghiệp của ông sẽ dành cho cuộc chiến đấu chống lại các bệnh nhiệt đới. Chính trong một sứ mạng công tác nơi một ngôi làng nhỏ, trong những điều kiện khó khăn, mà ông đã khám phá một dạng của bệnh trùng mũi khoan (trypanosomiase) hay bệnh gây ngủ (maladie du sommeil) mang tên ông. Ông là Bộ trưởng y tế và thành lập một ghế giáo sư về các bệnh truyền nhiễm ở Đại học Rio.
Carlos Ribero Chagas, sinh năm 1879, là con của một nhà trồng cà phê Ba tây. Bố của ông qua đời khi cậu bé Carlos chỉ mới 4 tuổi. Mẹ ông hy vọng thấy ông trở thành kỹ sư và đã ghi tên ông theo học trường kỹ sư hầm mỏ. Ông hồi phục sau một cơn bệnh beriberi nơi nhà chú ông là thầy thuốc và do đó ông quyết định noi theo gương của chú mình. Ông vào đại học y khoa ở Rio và tốt nghiệp vào năm 23 tuổi. Bị lôi cuốn bởi thực hành lâm sàng, ông từ chối một công việc trong một xưởng mẫu để có thể làm việc trên thực địa. Nhưng vì cuộc sống khó khăn nên ông chấp nhận một sứ mệnh công tác tư nhân để chống lại bệnh sốt rét đang giết hại các công nhân của cảng Rio. Thay vì sử dụng kỹ thuật đã được xác lập để tiêu diệt các ấu trùng, ông sử dụng pyrèthre để khử khuẩn các ngôi nhà và thu được một thành công gây ngạc nhiên. Công trình này sẽ là căn bản cho cuộc chiến đấu chống lại bệnh sốt rét, và sẽ được dùng, 40 năm sau, để phát triển những thuốc diệt côn trùng mới.
CÔNG TRÌNH NHIỀU VIỆC CÓ MỘT KHÔNG HAI
Vào năm 1906, ông trở về với người bạn thận của mình Oswaldo Goncalves, ở viện mang tên ông ta, mặc dầu Chagas phải đi công tác đôi khi nhiều năm. Vào năm 30 tuổi, Chagas có mặt trong ngôi làng Lassance, nơi đây các nhân viên hỏa xa đang bị tấn công bởi bệnh sốt rét, đến độ ảnh hưởng lên việc xây dựng một đường xe lửa. Ông làm việc ở đó 2 năm, sống trong một toa tàu, được dùng làm nơi khám bệnh, đồng thời là phòng xét nghiệm và phòng ngủ. Trên thực tế, vài ngày sau khi ông đến, ông quan sát thấy một số lớn các côn trùng triatome, hút máu, đầy dẫy trên các bức thành của các túp lều. Trong ruột của các côn trùng này, ông quan sát thấy một trùng roi (flagellé), mà ông cho đó là một giai đoạn tiến triển của trùng mũi khoan (trypanosome). Chagas cho phép các con rệp bị nhiễm bởi ký sinh trùng muỗi khoan sống nhờ hút máu các con khỉ ouistitis và 20 ngày sau đó, ông tìm thấy trùng mũi khoan (trypanosome) trong máu của các con khỉ này, rồi của một con mèo. Ông nhận diện ký sinh trùng mới này và đề nghị gọi là Trypanososma cruzi để vinh danh người bạn của ông và cũng là giáo sư, Osxaldo Cruz. Vào năm 1909, chính trong máu của Bérénice, cô gái nhỏ 3 tuổi sống với con mèo đực, ông đã khám phá lần đầu tiên ký sinh trùng nơi người. Ông thực hiện hơn 100 giải phẫu tử thi trong ngôi làng Lassance, ghi chú những triệu chứng tiêu hóa, tim và thần kinh và gợi ý con tatou như là ổ chứa (réservoir) của trypanosome.
Công trình của Chagas là độc nhất vô nhị bởi tính chất nhiều công việc (caractère multitache). Chỉ một mình ông, ông khám phá đồng thời sự nhiễm trùng, tác nhân trước cả tính chất gây bệnh của nó, vecteur truyền bệnh, vài ký chủ réservoir, các biểu hiện và dịch tễ học của nhiễm ký sinh trùng này.
ĐƯỢC QUỐC GIA VÀ QUỐC TẾ CÔNG NHẬN
Vào năm 31 tuổi, Viện Hàn Lâm y khoa Ba Tay đã bầu ông làm hội viên đặc biệt, đây là việc làm ngoại lệ bởi vì không còn nhiệm sở trống. Hai năm sau, một jury quốc tế chọn ông để nhận Giải Scaudinn, được trao mỗi 4 năm cho công trình tốt nhất thế giới trong lãnh vực y khoa nhiệt đới. Mặc dầu có những ứng viên khác có uy tín, như Paul Ehrlich hay Emile Roux. Chagas đã được đề nghị hai lần để nhận giải Nobel, vào năm 1913 và 1921 nhưng cuối cùng không được chọn, có lẽ do sự chống đối của các đồng nghiệp người Ba tây của ông. Ở tuổi 42, ông trở thành người Ba Tây đầu tiên nhận tước hiệu Tiến sĩ danh dự (Docteur Honoris causa) của Đại học Havard rồi của Đại học Paris. Vào lúc Oswaldo Cruz qua đời năm 1917, Chagas tiếp tục lãnh đạo viện của người bạn quá cố, ở Manguinhos, nhưng điều này không ngăn cản ông đáp ứng mong muốn của chính quyền Ba Tây, đòi hỏi ông quản lý dịch bệnh Tây Ban Nha và giao ông chức vụ Bộ trưởng y tế trong 5 năm. Ông chống lại không những bệnh lao mà còn bệnh hủi và những bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục. Ông xây dựng các trường mẫu giáo và thành lập một ghế giáo sư về các bệnh nhiệt đới ở Đại học Rio.
Lúc được 55 tuổi, ông mất vào lứa tuổi còn đầy sức lực do một cơn đau tim. Cuộc đời tư của Chagas, ta không biết rõ, nhưng hai trong số những người con trai của ông đã trở thành những thầy thuốc lỗi lạc. Bérénice, đứa bé đã làm ông nổi tiếng, vào năm 1961 vẫn còn sống, và sự nghiên cứu trường hợp của cô gái này đã chứng minh rằng bệnh Chagas có thể tồn tại một cách mãn tính trong nửa thế kỷ. (LE GENERALISTE 17/2/2011)
GHI CHÚ :
- Trypanosomose humaine africaine hay trypanosomiase hay maladie du sommeil : bệnh do ký sinh trùng, được gây nên bởi một động vật đơn bào, có roi (flagellé), trypanosome. Ký sinh trùng xâm nhập máu, các hạch bạch huyết, tim rồi não bộ, gây nên những rối loạn thần kinh và tâm thần có mức độ nghiêm trọng tăng dần. Bệnh ngủ này được truyền cho người do vết chích của một con ruồi, được biết dưới tên ruồi tsé-tsé.
- Pyrèthre : cây cúc hoang dã của vùng đông Á, cung cấp một thuốc trừ sâu mạnh và không độc cho người, poudre de pyrèthre.
- Ouistiti : con khỉ nhỏ sống trên cây của châu Mỹ nhiệt đới
4/ SỰ SỢ HÃI PHÁT SINH TỪ HẠNH NHÂN
Đó là một trường hợp rất hiếm hoi, một phụ nữ không còn biết sợ hãi là gi. Được biết bởi công chúng bằng những chữ đầu, “S.M” không có khả năng nhận biết sự sợ hãi trên các gương mặt và có một thái độ luôn luôn thân thiện và tin cậy đối với những người khác. Tệ hại nhất, được đặt trong những tình huống nguy hiểm, như tạp chí Current Biology đã báo cáo, cô ta vẫn thản nhiên. Trong các ngôi nhà ma của tết hội chợ, cô ta có thể hướng dẫn một nhóm người khiếp sợ đến lối ra mà không hề run rẩy và còn mân mê các chú rắn một cách hiếu kỳ. Bị tấn công nhiều lần bằng dao và hỏa khí, nhưng cô S.M đã không còn giữ một kỹ niệm bị chấn thương tâm thần nào. Cô bị một sự phá hủy gần như duy nhất của hạnh nhân (amygdale), nhân đôi ở trung tâm não bộ, phụ trách khởi phát cảm giác sợ hãi. Cuộc đời của cô gái người Mỹ 44 tuổi này, được mô tả bởi nhà sinh-thần kinh (neurobiologiste) Antonio Damasio và các đồng nghiệp người Mỹ, cho thấy tất cả những khó khăn khi sống không sợ hãi. Thật vậy, việc không có khả năng cảm nhận cảm xúc này, do một sự vôi hóa bệnh lý của hạnh nhân trong thời thơ ấu, đã ngăn cản cô tránh những tình huống rất nguy hiểm, các nhà nghiên cứu đã đánh giá như vậy. Họ ngạc nhiên khi thấy rằng cô ta đã có thể sống sót dài lâu đến như vậy. Điều lạ kỳ, S.M không ý thức về tình trạng mất năng lực của mình và không biết tại sao cô ta lại lôi kéo nhiều sự chú ý đến như vậy. May mắn thay, cô vẫn có thể cảm thấy những xúc cảm khác như buồn, vui, giận, ghê tởm hay ngạc nhiên, điều này gợi ý rằng hạnh nhân không cần thiết trong việc phát khởi những tình cảm này, dầu có bằng cớ chứng tỏ rằng hạnh nhân có tầm quan trọng sinh tử đối với loài người. (SCIENCES ET AVENIR 2/2011)Đọc thêm :
5/ MỘT TÁC DỤNG CÓ LỢI LÊN SỨC KHỎE TIM CỦA CÁC PHỤ NỮ
Kiểm soát một cách tối ưu huyết áp có thể mang lại một sự giảm quan trọng số các bệnh tim không phải do di truyền nơi các phụ nữ tuổi trung niên.
Để có một ý tưởng tốt hơn về các nguy cơ cao huyết áp liên kết với giới tính, một nhóm nghiên cứu, dưới sự chỉ đạo của GS Jan Staessen (KUL), đã phân tích những trị số huyết áp, được đo ngoại trú hay một cách quy ước, của 9.357 người (tuổi trung bình 52,8, 47% phụ nữ), được tuyển mộ trong 11 nước. Suốt trong thời kỳ theo dõi (11,2 năm), 1.245 người tham gia đã chết, trong đó 472 do một bệnh tim mạch. Tổng cộng, các biến chứng chết người và không chết người hợp lại, các nhà nghiên cứu đã đếm được 1.080 biến chứng tim mạch, trong đó 525 biến chứng tim và 458 tai biến mạch máu não. Công trình nghiên cứu được công bố trong một ấn bản ngày 24/1 của Hypertension.
NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA ĐÀN ÔNG-ĐÀN BÀ
Nơi các người đàn ông cũng như các phụ nữ, huyết áp thu tâm là một yếu tố tiên đoán của tiến triển trong tương lai. Nếu ta xét đến nguy cơ tuyệt đối của cao huyết áp lên những biến chứng tim mạch, các kết quả cho thấy rằng nguy cơ này là cao hơn nơi đàn ông so với nơi phụ nữ. Nhưng khi ta khảo sát mối liên hệ giữa huyết áp và biến chứng tim mạch, mối tương quan lại cao hơn nơi phụ nữ so với đàn ông.
“Đối với cùng một sự gia tăng huyết áp, về tỷ lệ, các phụ nữ có khoảng hai lần biến chứng hơn so với đàn ông, GS Staessen đã xác nhận như vậy. Nếu ta nắm vấn đề ở đầu kia hay nếu ta, nói một cách khác, bắt đầu điều trị các phụ nữ tốt hơn điều ta đang làm hôm nay, điều đó muốn nói rằng ta sẽ được nơi các phụ nữ này, về mặt tỷ lệ, một kết quả điều trị tốt hơn so với nơi các người đàn ông.”
CHÚ Ý SỰ KHÔNG TÍCH CỰC ĐIỀU TRỊ !
Sự kiện nguy cơ tuyệt đối bị các biến chứng tim mạch nơi các phụ nữ thấp hơn so với đàn ông đã thường khiến, theo Jan Staessen không đề nghị gì cả cho các phụ nữ. “Điều đó có nghĩa là có một khả năng hành động to lớn để đảm bảo việc phòng ngừa tim mạch nơi phụ nữ. Thật vậy, huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.” Kiểm tra huyết áp một cách thích đáng và điều trị cao huyết áp có thể ngăn ngừa một số lớn các biến chứng tim mạch nơi phụ nữ, điều này chỉ có thể góp phần mang lại một chất lượng sống tốt hơn.
Thầy thuốc chuyên khoa tim mạch của Louvain (Bỉ) ngoài ra đưa ra nhận xét rằng việc kiểm soát tối ưu huyết áp đã được khuyên cho một lứa tuổi trung niên và ngay cả nơi các phụ nữ trẻ hơn. Cao huyết áp bắt đầu sớm trong đời sống. Nếu ta đợi cho đến cái lúc các mạch máu cứng lại, thì đã quá muộn rồi.” Những khuyến nghị hiện nay về huyết áp nhằm những trị số ngưỡng 140/90mmHg. Con số này có thể áp dụng cho tất cả các nhóm tuổi, đối với Jan Staessen, điều này chẳng logic chút nào “xét vì có lẽ ta sẽ thu được những kết quả tốt hơn nếu ta điều trị các phụ nữ trẻ bắt đầu từ những trị số thấp hơn”. Để đo huyết áp trong 24 giờ, trị số ngưỡng được khuyến nghị là 130/75 mmHg. (LE JOURNAL DU MEDECIN 8/2/2011)
6/ NHỮNG VACCIN NÀO LÀ THẬT SỰ CẦN THIẾT CHO CÁC TRẺ EM ?
Nước Pháp là một trong những nước hiếm khiến người ta tin rằng vài vaccin là hữu ích hơn những vaccin khác. Không đúng là như vậy : tất cả những vaccin được khuyến nghị trong lịch trình tiêm chưa đều hữu ích ngang nhau. Thật vậy, một vaccin chỉ được khuyến nghị nếu nó chứng tỏ được tính hiệu quả, tính vô hại và lợi ích của nó trên bình diện y tế công cộng, không những để bảo vệ cá nhân mà còn tập thể nữa. Sau đây là những yếu tố cần biết để hiểu lợi ích của việc tiêm chủng chống lại những bệnh sau đây là lợi ích nào.
BỆNH BẠCH HẦU (DIPHTERIE) đã hầu như biến mất trên đất nước chúng ta nhỡ tiêm chủng nhưng tái xuất hiện nếu ta ngừng chích. Điều đó được quan sát trong các nước của Liên Bang Xô Viết trước đây. Cũng có thể bị mắc bệnh khi đi du lịch trong những nước đã không loại bỏ nó.
BỆNH UỐN VÁN có réservoir vi khuẩn trong đất. Tiêm chủng là phương tiện duy nhất để chống lại căn bệnh nghiêm trọng này.
BỆNH BẠI LIỆT đã biết mất trên đất nước chúng ta nhưng những ổ bệnh vẫn tồn tại trên thế giới (trận dịch mới đây ở Tadjikistan và ở Congo). Vậy nó có thể tái xuất hiện.
BỆNH HO GÀ là một bệnh có tiềm năng gây chết người ở nhũ nhi. Anh, Thụy Điển, Nhật, sau khi đã ngừng tiêm chủng vì bị chỉ trích, đã quan sát thấy một sự gia tăng mạnh những trường hợp tử vong do căn bệnh này và đã phải tiêm chủng trở lại.
“HEAMOPHILUS INFLUENZAE ” là một vi khuẩn chịu trách nhiệm 400 đến 500 trường hợp viêm màng não mỗi năm nơi các trẻ nhỏ tuổi. Sự tiêm chủng đã hầu như làm biến mất căn bệnh này, nhưng vi trùng vẫn còn đó.
VIÊM GAN B chịu trách nhiệm xơ gan và ung thư gan. Trẻ nhỏ, ít có nguy cơ, dễ tiêm chủng hơn thiếu niên chịu nguy cơ ngay những giao hợp đầu tiên. Vaccin, khi được tiêm khi còn trẻ, rất có hiệu quả, mang lại một sự bảo vệ lâu dài và không có những tác dụng phụ. BỆNH SỞI, trước khi được tiêm chủng, đã gây nên nhiều trường hợp nhập viện, nhiều trăm trường hợp viêm não mỗi năm và khoảng 50 trường hợp tử vong. Từ năm 2008, do không được tiêm chủng đủ, hơn 5000 trường hợp đã được khai báo, 1/3 đã được nhập viện và 4 tử vong đã được báo cáo. Không tiêm chủng cho con mình sẽ làm nó bị bệnh sởi thể nặng hơn vào tuổi trưởng thành.
RUBEOLE là một bệnh thường hiền tính, ngoại trừ đối với phụ nữ có thai.Với đối tượng này, nhiễm trùng có thể gây nên thai tử hay những dị dạng nghiêm trọng.
BỆNH QUAI BỊ là nguyên nhân dẫn đầu của viêm màng não nơi trẻ em, và, sau tuổi dậy thì, bệnh có thể ảnh hưởng các tinh hoàn và buồng trứng và gây nên vô sinh.
PHẾ CẦU KHUẨN (pneumocoque) chịu trách nhiệm khoảng 200 trường hợp viêm màng não nặng mỗi năm (10% tử vong, 50% di chứng) nơi các trẻ em.
MÀNG NÃO CẦU KHUẨN C (Méningocoque C) chịu trách nhiệm khoảng 200 trường hợp viêm màng não và khoảng 30 trường hợp tử vong. Vi trùng này có thể giết một đứa bé lành mạnh chỉ trong vài giờ. Vài vaccin chỉ được khuyến nghị cho một bộ phận các trẻ em.
BCG được khuyến nghị đối với những trẻ em có nguy cơ : chủ yếu là những trẻ đến từ những nước mà ở đó bệnh lao thường xảy ra và những trẻ sống ở Il-de-France.
PAPILLOMAVIRUS liên hệ đến những cô gái (14 tuổi). Tiêm chủng bảo vệ chống lại 70% các virus chịu trách nhiệm ung thư cổ tử cung.
NHIỀU MŨI TIÊM
Sự tuân thủ nghiêm chỉnh lịch trình tiêm chủng bảo vệ chống lại từ 11 đến 13 bệnh và từ 25 đến 30 mầm bệnh, điều này sẽ cần, từ lúc sinh ra đến năm 18 tuổi, từ 12 đến 16 mũi tiêm, trong đó từ 6 đến 7 mũi trước 1 tuổi, dầu có những vaccin phối hợp (cho đến 6 vaccin trong cùng 1 ống tiêm). (LE FIGARO 10/1/2011)
7/ CÁ, TỐT CHO TIM
Điểm chủ yếu :
- Cá mỡ (poisson gras) là một nguồn chủ yếu của các axit béo polyinsaturé.
- Nhưng cá cũng tích lũy thủ ngân !
- Những công trình nghiên cứu mới làm yên lòng về lợi ích quan trọng hơn của sự bảo vệ tim mạch.
Mặc dầu cá chứa thủy ngân, người ta vẫn ưa thích ăn cá bởi vì lợi ích của các oméga 3 mà nó chứa cao hơn nguy cơ gây độc của méthylmercure, dạng thủy ngân có được sau khi nuốt vào bởi một sinh vật khác. Đó là kết luận của một nhóm chuyên gia, được tập hợp trong dự án Phime (đặc biệt được tài trợ bởi Commission européenne), từ 5 năm nay họ khảo sát về những hậu quả y tế của việc tiếp xúc lâu dài với các kim loại nặng hiện diện trong môi trường, những độc chất như cadmium, thủy ngân hay manganèse. Hội họp ở Bruxelles vào tuần này theo lời mời của chuyên gia độc chất Alfred Bernard, giáo sư ở UCL (Bỉ), họ đã trao đổi những kết quả sau cùng. Một trong những cách đơn giản nhất để bảo vệ chống lại các tai biến tim mạch là tiêu thụ với lượng đủ các loại cá mỡ (poissons gras) như saumon, cá bơn lưỡi bò (flétan), cá trích (hareng), cá thu (maquereau), cá trỗng (anchois) và sardine, bởi vì chúng giàu acide gras polyinsaturé. Ví dụ ở Thụy Điển chính phủ khuyến nghị ăn cá mỡ ba lần mỗi tuần. Nhưng vấn đề là cá cũng tích lũy những độc chất như những kim loại nặng được phế thải bởi công nghiệp. Như thế thủy ngân được tích tụ trong cây cối và động vật. Những loài cá có kích thước lớn, như cá ngừ (thon) hay cá kiếm (espadon), thường bị liên hệ nhiều hơn những loài nhỏ hơn, vì lẽ thủy ngân tích tụ ở đỉnh của dây chuyền thực phẩm cho đến tận...con người. Đến độ ở Hoa Kỳ, Cơ quan quản trị thực phẩm và dược phẩm khuyến nghị các phụ nữ ở tuổi sinh đẻ và các trẻ em loại bỏ toàn bộ ra khỏi chế độ ăn uống cá kiếm (espadon), cá mập (requin), maquereau và hạn chế sự tiêu thụ cua (crabe) và cá ngừ (thon).(LE SOIR 4/2/2011) Đọc thêm :
8/ OMEGA 3 ẢNH HƯỞNG LÊN KHÍ CHẤT CHÚNG TA NHƯ THẾ NÀO ?
Các axít béo này, đặc biệt hiện diện trong cá, có một tác dụng chống trầm cảm (effet antidépresseur).
ALIMENTATION. Các oméga 3 là thành phần cùa những axít béo thiết yếu mà cơ thể không thể không tổng hợp được. Thế mà thực phẩm công nghiệp của chúng ta mang lại ngày càng ít oméga 3. Những axít béo này rất thịnh hành từ nhiều năm qua, chủ yếu có thể được tìm thấy nơi cá, có những tác dụng có lợi cho tim. Vài thầy thuốc cũng đã đưa ra ý tưởng là các oméga này ảnh hưởng lên phạm vi não bộ, với những tác dụng thuận lợi đối với bệnh trầm cảm. Nhiều tài liệu xuất bản mới đây thăm dò giả thuyết này. Đặc biệt, một công trình thí nghiệm của Inserm, được công bố tuần qua, chứng minh, trên chuột, một tác dụng không thuận lợi của một sự thiếu hụt oméga lên khí chất (humeur).
BS Patrick Lemoine, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần và tác giả của nhiều cuốn sách về bệnh trầm cảm, giải thích rằng “ trên bình diện dịch tễ học, đã từ lâu ta biết rằng những dân chài cá (ăn nhiều cá) ít bị chứng trầm cảm hơn so với dân săn bắn. Điều này hỗ trợ cho công trình nghiên cứu rất mới đây của Tây Ban Nha, được thực hiện nơi 12.000 tình nguyện, được theo dõi trong 6 năm, vừa cho thấy rằng so với một chế độ ăn uống lành mạnh và truyền thống, “malbouffe” làm gia tăng 50% nguy cơ trầm cảm. “Tuy vậy, chứng trầm cảm là một bệnh do nhiều yếu tố, và còn những yếu tố khác có thể góp phần vào. Thật vậy, ai biết được chỉ việc chăm chú vào những gì ta ăn, chăm sóc lấy mình, có phải là một cách tốt để bảo vệ chúng ta chống lại bệnh trầm cảm ?”, BS Lemoine đã nhấn mạnh như vậy.
GS Serge Hercberg, thầy thuốc chuyên khoa dinh dưỡng, người phụ trách công trình điều tra Nutrition cũng đánh giá rằng vấn đề này đang được đào sâu : “Những chế độ ăn uống thiếu hụt oméga 3 đã được cảm thấy như là có thể mở đường cho sự sa sút trí tuệ (déclin cognitif), những bệnh tim mạch và vài bệnh ung thư. Vậy giả thuyết mới này hoàn toàn đáng quan tâm. Nhưng đó chỉ là một hướng công tác, không thể được thể hiện bằng những áp dụng thực tiễn tức thời. Mặt khác, một số các công trình nghiên cứu nào đó đã được thực hiện về việc cho bổ sung oméga 3, đã không cho phép tìm thấy một lợi ích nào đó, bằng cớ cho thấy rằng chúng ta đã không nắm được tất cả. Chính vì thế, GS Serge Hercberg đã nói thêm như vậy, tốt nhất là áp dụng một chế độ ăn uống lành mạnh, mang lại khá đủ oméga 3, với một chế độ ăn uống kiểu Địa Trung hải (régime méditerranéeen), hơn là trông chờ vào một “viên thuốc nhiệm màu” mà ta không biết được những hiệu quả lâu dài.
Trong khung cảnh này, các nhà nghiên cứu của Inserm đã mong muốn biết được, trong thí nghiệm, tác động của một sự thiếu hụt oméga 3 lên não bộ. Để thực hiện điều đó, các con chuột đã chịu một chế độ ăn uống nghèo oméga 3 trong thời kỳ thai nghén và cho bú. Những con chuột con của chúng đã tiếp thu chế độ ăn uống này cho đến tuổi trưởng thành, trước khi chịu những trắc nghiệm khác nhau, để cho phép các nhà nghiên cứu kiểm tra mức độ ức chế chúng (các con chuột càng lo lắng thì chúng càng ít có một thái độ thăm dò). “Với công trình nghiên cứu này, chúng tôi đã cho thấy rằng một chế độ thiếu hụt oméga 3 có thể tác động lên khí chất, Olivier Manzoni, giám đốc nghiên cứu của Inserm đã nhận xét như vậy. Nhưng để mang lại bằng cớ chứng tỏ rằng chính sự thiếu hụt oméga 3 này là nguyên nhân, bây giờ chúng tôi phải kiểm tra xem điều gì sẽ xảy ra cho những con chuột này nếu chúng tìm lại được một chế độ ăn uống quân bình. Và để xem suốt trong giai đoạn phát triển của chúng, có những thời kỳ trong đó những hiệu quả của một chế độ giàu oméga 3 được cảm thấy tốt hơn. Vậy chúng tôi đang ở giai đoạn đầu của công trình nghiên cứu của chúng tôi.”
Trong lúc chờ đợi theo đuổi công trình nghiên cứu của mình, Olivier Manzoni cảnh cáo chống lại một “récupération” những kết quả này bởi các nhà công nghiệp : “Công trình của chúng tôi không nói rằng phải ngốn vào oméga 3 với hy vọng thoát khỏi bệnh trầm cảm! Nó cũng không nói rằng một chế độ ăn uống giàu oméga 3 khả dĩ điều trị một bệnh trầm cảm. Công trình nghiên cứu này chỉ nói rằng một chế độ ăn uống mất quân bình có thể lót đường cho chứng trầm cảm. Trong tình trạng kiến thức hiện nay, vậy đó chủ yếu là một lời khuyên hãy ăn uống lành mạnh hơn.” Dầu những người ham thích các tin giật gân có vừa lòng hay không, vậy những công trình nghiên cứu khác nhau này đều dẫn đến cùng một điều chứng thực: “Hãy nấu nướng riêng cho mình, cho những thức ăn lành mạnh, trong đó cá ít nhất hai lần mỗi tuần, đó còn là vũ khí thực phẩm tốt nhất “chống trầm cảm”. Ngoài ra vũ khí này lại ở trong tầm tay của tất cả mọi người, Olivier Manzoni, GS Serge Hercberg và B Patrick Lemoine để kết luận như vậy. (LE FIGARO 14/2/2011)
9/ NHỮNG TIẾNG Ù TAI : SAU CÙNG MỘT HY VỌNG CHỮA LÀNH !
GS Bruno Frachet, trưởng khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện Avicenne (Bobigny), giải thích làm sao một thử nghiệm thành công nơi động vật sắp dẫn đến một nghiên cứu trên người.
Hỏi : Những triệu chứng của các bệnh nhân bị ù tai là gì ?
GS Bruno Frachet. Họ mô tả, trong một hay hai tai, những cảm giác âm thanh có cường độ mạnh ít hay nhiều, xảy ra không có tiếng động bên ngoài : những tiếng rít (sifflements), những tiếng xuýt (chuintements) hay những tiếng vo vo (bourdonnements). Khoảng 10% dân số bị liên quan một cách thường trực hay tạm thời. Nhưng tất cả mọi người đều cảm thấy những tiếng ù tai (acouphènes) vào một lúc nào đó trong cuộc đời mình.
Hỏi : Những nguyên nhân của những loạn năng thính giác (dysfonctionnement auditif) này là gì
GS Bruno Frachet. Trong đại đa số các trường hợp, những rối loạn này xảy ra sau một chấn thương âm thanh (traumatisme sonore) hay một bệnh của tai. Những chấn thương âm thanh đặc biệt thường xảy ra nơi những người sử dụng baladeur, suốt ngày gắn chặt vào hai tai.
Hỏi : Những hậu quả khả dĩ của những rối loạn này ?
GS Bruno Frachet. Trong nhiều trường hợp, những hậu quả không quan trọng và người ta quen với những tiếng ù tai này. Nhưng ở Pháp, 250.000 bệnh nhân thăm khám, cảm thấy khó tập trung, và nhiều người kêu vang khó ngủ, kèm theo một tình trạng rất mệt mỏi. Trong những trường hợp trầm trọng, các tiếng ù tai xảy ra một cách thường trực, ngày và đêm, có thể biến đổi cuộc sống thành một nỗi đau khổ dai dẳng thật sự !
Hỏi : Để làm hiểu rõ rối loạn này, ông mô tả cho bệnh nhân như thế nào cơ chế của thính giác
GS Bruno Frachet. Tôi giải thích cho họ những giai đoạn khác nhau cho phép chúng ta có thể nghe được. 1. Những tế bào tiêm mao (cellules ciliées) (trong tai trong) biến đổi rung âm (vibration sonore) nhận được từ bên ngoài thành một luồng thần kinh được truyền đến đây thần kinh thính giác. 2. Dây thần kinh thính giác này đưa luồng thần kinh đến vùng thính giác (aire auditive) của não bộ, ở đây những tế bào thần kinh tiếp nhận biến đổi nó thành cảm giác âm thanh. Thật vậy, ta nghe bằng não chứ không phải bằng lỗ tai.
Hỏi : Sau khi ông đã mô tả như vậy, có dễ dàng hơn đối với ông khi làm cho bệnh nhân hiểu sự phát sinh của các tiếng ù tai ?
GS Bruno Frachet. Có chứ, bởi vì như thế có thể giải thích làm sao, trong trường hợp loạn năng của những tế bào tiêm mao của tai trong, thì không còn có luồng thần kinh nữa : những tế bào tiếp nhận ở não do đó không còn nhận gì hết cả. Hậu quả là mất thính giác. Tuy vậy vẫn xuất hiện những tiếng ù tai !...bởi vì, trong vùng của trung tâm thính giác đã xảy ra một sự rối loạn tổ chức hoàn toàn, làm phát khởi những âm thanh bất thường, được sinh ra một cách hỗn loạn bởi các neurone lân cận.
Hỏi : Cho đến nay, làm sao điều trị các tiếng ù tai này ?
GS Bruno Frachet. Nếu đó là một căn bệnh gây ra nó, ta sẽ điều trị căn bệnh này. Nơi phần lớn các bệnh nhân bị ù tai mãn tính, ta thử, bằng một phương pháp tâm lý, phát triển điều ta gọi là một phản xạ làm quen (une habituation). Và ta thường đạt được. Tiếng ù tai không còn làm khổ nữa , mặc dầu nó đã không biến mất.
Những nhà nghiên cứu của đại học Texas đã kích thích bằng điện dây thần kinh phế vị (nerf vague) nơi 8 con chuột, một loại dây “câble”, lúc được hoạt hóa ở cổ, làm tiết ra trong não bộ những chất điều biến thần kinh (neuromodulateur), có liên hệ trong tính dẻo của não bộ (plasticité cérébrale). Sự kích thích này được kèm theo bởi sự phát ra những tần số âm thanh. Kết quả : sự sản xuất của những chất điều biến thần kinh này đã tái tổ chức sự phân bố của những tế bào thần kinh phụ trách về âm điệu, như thế bình thường hóa hoạt động của trung tâm thính giác và làm biến mất lâu dài những tiếng ù tai nơi các động vật này.
Hỏi : Khi nào ta sẽ thử áp dụng liệu pháp này nơi người ?
GS Bruno Frachet. Sự kết hợp với một kích thích âm thanh là rất đổi mới và mang lại hy vọng. Nhưng không nên quên rằng, nơi người, việc hiệu chính những điều trị chống lại các tiếng ù tai là phức tạp. Tuy nhiên, những nghiên cứu mà chúng tôi tiến hành với kíp của tôi về “các tiếng ù tai và sự kích thích điện” được làm phong phú thêm bởi triễn vọng mới này. Những công trình nghiên cứu khác hiện đang được thực hiện ở Châu Âu. (PARIS MATCH 10/2-16/2/2011)
10/ CÓ NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐỂ CHỮA LÀNH HAY LÀM THUYÊN GIẢM NHỮNG NGƯỜI BỊ CHỨNG Ù TAI ?
Professeur Patrice Tran Ba Huy, ORL, Membre correspondant de l’Académie nationale de médecine
Những tiếng ù tai làm hỏng cuộc sống của hàng trăm ngàn người đồng hương của chúng ta. Tiếng động ký sinh này, được cảm nhận bởi bệnh nhân trong một hoặc trong cả hai tai, thậm chí ở bên trong sọ, đúng là phát xuất từ một thương tổn nằm một nơi nào đó giữa tai và vỏ não thính giác, nhưng mặc dầu vừa gây ám ảnh vừa làm cho không chịu đựng được, chứng ù tai này vẫn đề kháng lại với hầu như toàn bộ các điều trị quy ước. Nói một cách khác, một tiếng ù tai đồng thời là có tính chất thực thể (đúng là có một thương tổn thật sự của hệ thính giác) và chủ quan (hiện nay hầu như không thể khách quan hóa triệu chứng này của bệnh nhân). Trong thực tiễn, về phía thầy thuốc chuyên khoa tai mũi họng, mọi triệu chứng ù tai trước hết buộc phải thực hiện một bilan hoàn toàn để tìm kiếm một nguyên nhân. Nguyên nhân này thường được thể hiện dưới dạng một triệu chứng điếc (surdité) mà loại điếc sẽ hướng về tai giữa, tai trong hay dây thần kinh thính giác. Thật vậy, mỗi bệnh lý của tai đều khả dĩ gây nên những tiếng ù tai, từ sự viêm bình thường nhất của vòi Eustache cho đến một khối u thần kinh loại neurinome của dây thần kinh thính giác, không quên những nguyên nhân khác như một rối loạn đơn giản của khớp hàm.
Một khi một nguyên nhân tiềm tàng của ù tai đã được nhận diện, dĩ nhiên phải điều trị nguyên nhân này. Chính ở đó mà tất cả được bắt đầu. Bởi vì mang máy để điều trị điếc tai trong hay cắt bỏ một neurinome của dây thần kinh thính giác không nhất thiết làm biến mất triệu chứng ù tai. Cùng một bệnh như nhau, cùng một điều trị giống hệt nhau, tương lai của triệu chứng ù tai này thay đổi từ bệnh nhân này qua bệnh nhân khác. Điều trị một triệu chứng ù tai (acouphène) không phải là điều trị một người bị ù tai (acouphénique). Một sự không ngang nhau như vậy cũng tương tự như những hậu quả của một vết sẹo trên gương mặt : người này sẽ chịu được nó không phải phấn son, còn người khác sẽ ăn không ngon ngủ không yên. Vết sẹo này chứng tỏ một vết thương thật sự. Vết sẹo sẽ được hội nhập, chuyển hóa, và được quên đi bởi bệnh nhân này, nhưng ở bệnh nhân khác, cùng vết sẹo sẽ gây nên khó chịu, đau khổ thậm chí trầm uất. Cũng như thế, chứng ù tai, làm triệu chứng điếc bị liệt vào bình diện thứ yếu, xâm chiếm trường tri thức của bệnh nhân, đến độ bị ám ảnh, làm nhiễu loạn mỗi giây phút của cuộc sống hàng ngày.
Trước hết cần phải giải thích những cơ chế, ngày nay được biết rõ, qua đó một thương tổn nào đó của hệ thính giác có thể sinh ra một sự tăng kích thích của các đường thính giác và do đó gây nên một cảm giác âm thanh. Một tiếng ù tai không là dấu hiệu báo trước của một tai biến mạch máu não. Và cần nhớ rằng não bộ cuối cùng sớm hay muộn luôn luôn quên, quên hay không chú ý đến một tiếng động liên tục.
KÍCH THÍCH XUYÊN SỌ
Phương pháp này, cơ sở của mọi điều trị, có thể dựa trên 3 công cụ bổ sung. Các thuốc, thuộc loại làm tan biến lo âu (anxiolytique), các thuốc chống trầm cảm, các thuốc an thần nhẹ hay các thuốc chống động kinh, hai loại thuốc sau chống lại các phóng thần kinh (décharges nerveuses) quá mức, được thấy rõ bởi chụp hình ảnh chức năng và chống lại tính tăng kích thích (hyperexcitabilité) của các trung tâm. Ngược lại, những thuốc nhằm vào mạch máu không có một lợi ích gì hết. Prothèse, mặc dầu làm giảm điếc, nhưng như thế có thể che khuất triệu chứng ù tai. Phương pháp hành vi (approche comportementale) của triệu chứng nhấn mạnh đến vai trò có hại không thể chối cãi của stress, của sự mệt mỏi, lo âu, nhờ các liệu pháp được gọi là nhận thức và hành vi (thérapie cognitive et comportementale).
Nhưng nhiều chặn đường còn phải thực hiện. Nếu sự tăng tính kích thích của các đường thính giác ngày nay là một sự kiện được xác nhận và là một nhân chứng khách quan của cảm giác âm thanh được làm dịu bớt bởi bệnh nhân, chúng ta vẫn chưa có phương tiện cho phép dập tắc nó. Sự kích thích điện từ xuyên sọ (stimulation magnétique transcranienne) hay những tiêm truyền tải chỗ những chất ức chế dẫn truyền thần kinh còn đang ở trong giai đoạn thử nghiệm. Chúng sẽ cho phép, có lẽ ngày mai hay ngày mốt, chống lại một cách trực tiếp cơ sở thực thể của các tiếng ù tai. Tuy nhiên vẫn không chắc rằng chúng làm thuyên giảm những gì đã kinh qua mà mỗi bệnh phân phóng rọi lên một triệu chứng, nhất là trong những xã hội được thông tin quá mức của chúng ta. (LE FIGARO 17/5/2010)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH, Chuyên Khoa Nội Thương và Cấp Cứu
(21/2/2011)
TAGS: Cảnh giác dược (Pharmacovigilance), Glivec, Leucémie myéloide chronique, Dùng sai thuốc (Mésusage), Alli, Rimonabant (Acomplia), Sibutral (Sibutramine), Champix, Zyban (bupropion), Champix (Tartrate de varénicline), Protelos, Renalate de strontium, Nhạy cảm thuốc (Syndrome d’hypersensibilité), Tétracycline (Minocycline), Isotrétinoine, Dress (Drug Rash Eosinophilia and Systemic Symptoms), Primalan, Teldane, Ritaline (Méthylphénidate), Tramadol, Opioide, Phụ thuộc thuốc (Dépendance), Cai thuốc (Syndrome de sevrage), Biphosphonates, Lạm dụng (Usage abusif), Cơn bốc hỏa (Bouffées de chaleur), Hoại tử xương (Ostéonécrose), Equanil, Benzodiazépine, Méprobamate, Lantus, Actos, Stilnox, Cảnh giác nghiện (Addictovigilance), Parlodel (Bromocriptine), Thalidomide, Sinh quái thai (Tératogenèse), Distilbène, Côn trùng (Triatome), Bệnh trùng mũi khoan (Trypanosomiase), Bệnh gây ngủ (Maladie du sommeil), Trypanososma cruzi, Omega 3, Ù tai, Loạn năng thính giác (Dysfonctionnement auditif), Triệu chứng điếc (Surdité), Rohypnol, Triệu chứng ù tai (Acouphène), Thuốc tan biến lo âu (Anxiolytique), Tăng kích thích (Hyperexcitabilité),Nguyen Van Thinh
